QUEIMADURAS

DEFINIÇÃO

Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição a chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção.

FISIOPATOLOGIA

            As principais alterações fisiológicas que ocorrem num processo de queimadura são: aumento de permeabilidade capilar e edema. A lesão térmica determina a exposição do colágeno no tecido afetado levando à liberação de histamina. A histamina juntamente com outras cininas ativa o sistema do ácido arquidônico liberando prostaglandinas. Todos esses mediadores inflamatórios aumentam a permeabilidade capilar aos líquidos com conseqüente edema.

ETIOLOGIA

• Queimaduras térmicas;

• Queimaduras químicas;

• Queimaduras elétricas;

• Queimaduras por radiação;

• Queimaduras por atrito;

• Outras.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES

Determinar o grau da lesão é determinar a profundidade da queimadura (se atingiu epiderme, derme ou outros tecidos). Muitas vezes a diferenciação entre os graus de lesão pode ser difícil e o diagnóstico de certeza só pode ser realizado através de histopatologia do tecido.

Lesão de Primeiro Grau

            Atinge a epiderme (camada mais externa) e não provoca alterações na hemodinâmica. Clinicamente caracteriza-se por eritema e dor local sem a presença de bolhas ou flictenas. Um bom exemplo é a queimadura solar.

Lesão de Segundo Grau

            Queimadura que atinge tanto a derme quanto a epiderme. A característica mais marcante é a presença de bolhas.

            Lesão de Segundo Grau Superficial: Atinge epiderme e superfície da derme apresentando lesões bolhosas eritematosas.

            Lesão de Segundo Grau Profunda: Acomete também uma porção mais profunda da derme. As bolhas apresentam fundo de coloração violácea ou esbranquiçada. O diagnóstico diferencial principal é com a lesão de terceiro grau ( queimaduras de segundo grau são dolorosas e as de terceiro grau não costumam doer).  Como exemplo figuram as leões por escaldadura (líquido superaquecido).

Lesão de Terceiro Grau

            É uma queimadura que acomete todas as camadas da pele e pode atingir também outros tecidos (subcutâneos músculos e ossos). A lesão característica apresenta-se com aspecto duro, inelástico, esbranquiçado ou marmóreo, perda de sensibilidade no local e presença de vasos trombosados. As queimaduras de terceiro grau podem ter causa elétrica ou térmica.

Queimadura de terceiro grau com escarotomia realizada em tórax

SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA

            Para o cálculo da superfície corporal queimada (SQC) podem ser utilizados 2 esquemas:

            - Esquema de Lund-Browder

            - Regra dos Nove

            Nos serviços de emergência, durante o atendimento inicial ao paciente queimado, utiliza-se a regra dos nove que, apesar da praticidade, carece de embasamento cientifico.

Regra dos Nove:

- De maneira prática, considera-se a palma da mão do paciente como equivalente a 1% de SCQ.

COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS

Pequeno queimado

Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com:

• Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, e/ou

• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos.

            No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais.

Médio queimado

Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com:

• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou

• Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos, quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou

• Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila.

Obs.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade, 48 a 72 h após o acidente.

Grande queimado

As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com:

• Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou

• Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos, ou

• Queimaduras de períneo, ou

• Queimaduras por corrente elétrica, ou

• Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau.

Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição clínica que possa deteriorar seu estado geral.

QUEIMADURAS QUE DEVEM SER ENCAMINHADAS A UM CENTRO ESPECIALIZADO DE QUEIMADOS

• Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da superfície corporal;

• Queimaduras que envolvem a face, mãos, pés, genitália, períneo e/ou articulações importantes;

• Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade;

• Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive aquelas causadas por raio;

• Queimaduras químicas;

• Lesão por inalação;

• Queimadura em pacientes com problemas médicos preexistentes;

• Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (tais como fraturas, etc.) no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade;

• Crianças queimadas sendo tratadas em hospital sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado do caso.

TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS

PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO

Exame básico (ATLS)

A – Vias Aéreas

B – Boa Respiração

C – Circulação  

D – Dano Neurológico

E – Exposição

Cuidados imediatos

• Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relógio, pulseira, anéis, lentes de contato,etc.)

Cuidados iniciais

• Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura;

• Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura;

• Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado.

• Pesquisar história de queda ou trauma associado;

• Profilaxia de tétano;

• Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão).

Cuidados locais

•Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.

•Remoção de contaminantes

• Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face. 

• Verificar lesões de córnea;

• Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção imediata;

• Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. Não aplicar agentes neutralizantes, pois a reação é exotérmica, podendo agravar a queimadura;

• Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados.

Reposição hidro-eletrolítica (Grande Queimado)

Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial:

Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer com Lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Exemplo:

 Homem 70kg com 30% SQC

Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml 

Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos;

Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos.Independentemente do esquema inicial escolhido,deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlar a hidratação para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças.

Antibioticoterapia

Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção.Não utilizar antibiótico profilático.

TRATAMENTO DA LESÃO DO PACIENTE QUEIMADO

Queimadura de Primeiro Grau

            Analgesia via oral ou intramuscular e hidratação local com compressas úmidas.

Queimadura de Segundo Grau

            Além da analgesia e hidratação local também é necessária limpeza do local, debridamento de bolhas (bolhas íntegras não precisam ser debridadas) e confecção de curativos. O curativo pode ser realizado com gazes vaselinadas (para não aderir à lesão) e gazes secas, chumaço de algodão e ataduras. Nos membros o curativo deve ser oclusivo e deve-se evitar oclusão em orelhas e períneo. A troca do curativo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias até que se atinja a cicatrização entre 8 e 10 dias. O paciente deve ser mantido em repouso e com o membro elevado.

Queimadura de Terceiro Grau

            O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados.

Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com experiência no atendimento a queimados. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessária a realização de escarotomia. O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em membros e predispor à necrose de extremidades. O aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória.

Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do paciente. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutâneo. A pele queimada de terceiro grau é insensível, mas pode ocorrer dor com a incisão atingindo o subcutâneo. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via venosa.

Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente, indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna, geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem.

Atendimento no Centro de Queimados

            No Centro de Queimados, após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais, o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos:

Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação, geralmente resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face.

Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirúrgico, sob anestesia.

Enxerto: O enxerto de pele é realizado para se obter o fechamento da ferida de terceiro grau.

Curativo biológico: No caso de feridas excisadas, quando não se dispõe de pele autógena suficiente para a cobertura da ferida, ou em lesões de segundo grau profundo, ou lesões que necessitem de cobertura temporária eficiente, pode-se utilizar membranas biológicas.

Curativos sintéticos: Existe atualmente uma gama enorme de materiais sintéticos que podem substituir a pele temporariamente.

Balneoterapia: A balneoterapia consiste em um curativo com lavagem da ferida, em um ambiente próprio, com o paciente sob o efeito de sedação venosa ou anestesia.